① 兒童遺尿的評估和治療進展
遺尿（NE）在5歲兒童人群發病率高達8～20。雖然遺尿治療方法很多，但仍有部分患兒治療效果不佳或停葯後復發。近年來，強調根據患兒的病史、體格檢查、排尿日記、尿常規等資料，必要時行尿動力學檢查，找出可能的病因和發病機制，並考慮患兒年齡、遺尿類型及治療意願等因素制定個體化的治療方案。
遺尿（nocturnalenuresis，NE）俗稱「尿床」，在5歲兒童人群發病率高達8～20，10歲兒童為1.5～10[1]。國際小兒尿控協會(International Childrens Continence Society，ICCS)將其定義為5歲或以上兒童睡眠狀態時發生的不自主漏尿[2]。根據世界衛生組織最新國際疾病分類（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10）的定義及標准，診斷遺尿需滿足以下條件：①患兒年齡≥5歲；②每月至少發生1次夜間不自主漏尿；③症狀持續時間≥3個月[3]。雖然遺尿治療方法很多，但仍有部分患兒治療效果不佳或停葯後復發，明確診斷及根據患兒情況採取個體化治療是保證治療效果和防止復發的關鍵。
1、遺尿的評估
遺尿影響兒童的健康發育及生活質量，對遺尿患兒應高度重視。如臨床疑似遺尿應根據病情進行病史採集、體格檢查、排尿日記、實驗室檢查、X線檢查等，以明確是否符合遺尿診斷並鑒別遺尿類型。
1.1 病史採集 病史採集應詢問日常排尿習慣、遺尿頻率、是否一直遺尿及伴有多尿；有無尿急、間斷排尿、尿線無力、腹壓排尿等下尿路症狀；有無任何尿路感染症狀；有無白天尿失禁病史；了解排便習慣：伴隨慢性便秘如不首先予以治療，則治療遺尿難度增大[4]；詢問日常飲食飲水習慣，尤其晚上；有無治療史及治療經過；兒童一些常見心理行為障礙如多動症、抑鬱症也要被問及；如可疑為繼發性遺尿，應詢問患兒父母是否有重大家庭事件發生；了解父母和患兒對遺尿的重視程度、家庭條件和治療意願等；是否患有嚴重打鼾或夜間呼吸睡眠暫停等[5]。根據病史可鑒別單症狀性遺尿和（monosymptomaticnocturnal enuresis，MNE）非單症狀性遺尿（nonmonosymptomaticnocturnal enuresis，NMNE）；了解症狀嚴重程度和判斷預後，如頻繁性遺尿（≥3次/周）是預後較差的一個指標；了解患兒及家屬治療依從性，方便制定個體化的治療方案。病史採集是有效評估和治療遺尿的基礎。
1.2 體格檢查 MNE患兒體格檢查通常正常，如病史發現伴有其他排尿障礙，如尿無力、嚴重尿失禁等，則需要全面體格檢查，其中腰背部及生殖器檢查很有必要[4]。注意是否存在神經病變體征，如脊柱畸形、異常步態、異常腱反射、不對稱性足萎縮和高足弓等；是否存在脊髓發育不良體征，如背部包塊、色素沉著、小凹、多毛和臀裂傾斜等[6]；是否存在包皮過長、包莖、包皮龜頭炎；如病史可疑慢性便秘，則直腸觸診很有必要。
1.3 排尿日記 ICCS在2014年指南中推薦連續記錄7夜遺尿發生次數和遺尿量以評估遺尿嚴重程度，如伴有白天症狀，則同時記錄48h頻率尿量表（frequency volume chart，FVC）[3]。排尿日記可反映遺尿發病原因的參數包括功能性膀胱容量(functionalbladder capacity，FBC)和夜間尿量[6]。遺尿患兒完成排尿日記很有必要，原因有：①提供患兒排尿相關的客觀數據支撐病史；②發現NMNE患兒陽性症狀；③提供治療預後信息；④可根據結果決定是否需要進一步檢查；⑤發現是否伴有煩渴症；⑥根據排尿日記完成情況了解患兒和家屬治療依從性[4]。
1.4 實驗室檢查 有文獻報道稱尿常規、尿培養可能是MNE的唯一必要的輔助檢查，以檢查有無糖尿、蛋白尿或尿路感染[7]。如可疑為繼發性遺尿，則可根據情況檢測血糖、血紅蛋白電泳、促甲狀腺激素激素水平以分別排除糖尿病、鐮狀細胞病和甲亢等疾病[8]。
1.5 B超檢查 可檢查遺尿患兒泌尿系統情況，排除器質性疾病；還可安全無創地檢測患兒的FBC、膀胱壁厚度、殘余尿量，協助了解其膀胱功能，指導制定用葯方案。研究表明膀胱容量增大（＞150預期膀胱容量）、不完全排空（殘余尿量＞10預期膀胱容量）和膀胱壁增厚等超聲發現與NMNE相關 [9]。Elsayed等[10]發現膀胱容量厚度指數( bladder volume andwall thickness index，BVWI)與行為治療療效相關：對於正常BVWI（70～130）患兒，行為治療有效率達97，而對於低BVWI和高BVWI患兒，行為治療的有效率分別只有18和25。MNE患兒B超檢查一般正常，故B超檢查多適用於NMNE和難治性患兒[11]。
1.6 X線檢查 腰骶椎平片能夠排除脊柱方面疾患，確診隱性脊柱裂並明確隱性脊柱裂部位和范圍。隱性脊柱裂可顯著影響遺尿治療預後，伴有隱性脊柱裂者治療效果較差[12]。為篩查遺尿患兒有無隱性脊柱裂及了解預後情況，推薦X線檢查作為遺尿常規檢查項目。
1.7 尿動力學檢查 存在可疑NMNE、繼發性遺尿或治療1年以上無效時推薦進行尿動力學檢查（自由尿流率聯合殘余尿量檢查，必要時進行膀胱測壓），以明確是否存在下尿路功能障礙（lower urinary tract dysfunction，LUTD）。其中自由尿流率聯合殘余尿量超聲測定是篩選患兒是否存在LUTD的最常用方法，同時判斷是否需要侵入性尿流動力學檢查[6]。侵入性尿動力學檢查主要包括膀胱壓力-容積、壓力-流率、尿道壓力和影像尿動力學檢查，其中影像尿動力學檢查可准確形象顯示遺尿患兒逼尿肌括約肌協同失調、膀胱輸尿管反流以及膀胱尿道形態等。
此外，如患兒伴有嚴重的行為或心理障礙，應進行相關的心理評估[13]。關於遺尿患兒評估目前尚存在爭議。英國國家臨床醫學研究所診療指南（2010年）基於已有「最佳證據」推薦：①疑診為糖尿病、尿路感染、繼發性遺尿和/或出現白天症狀時推薦尿常規檢查；②記錄排尿日記及液體攝入量；③無需影像學檢查[14]。歐洲泌尿外科協會指南（2009年）提出MNE診斷僅靠病史即可，無需進一步檢查[15]。國際小兒尿控協會基於已有證據（證據力度較弱）和專家共識推薦：①通過尿液分析檢查有無糖尿和蛋白尿；②無需泌尿系統超聲檢查；③記錄2天FVC和液體攝入量；④記錄1周的遺尿、白天尿失禁和排便情況[4,16]。
2、遺尿的治療
目前遺尿診斷標准尚未統一，病因和發病機制尚不完全清楚[17]，不同患兒的發病機制也不盡相同，這就決定了治療的難度及復雜性。
MNE治療一般分為兩種情況：簡單病例和難治病例[4]。對於簡單病例，除了常規治療外，目前有兩種已被證實的首選治療：遺尿警鈴和去氨加壓素，二者治療效果無差異。對於治療意願強烈、遺尿量較小者，遺尿警鈴治療效果最佳；對於夜間多尿並膀胱容量正常、遺尿警鈴治療失敗或拒絕警鈴治療者，首選去氨加壓素。對於難治病例，即對兩種首選治療均無效的患兒，首先需要確認是否正確應用首選治療，其完成排尿日記是非常有必要的。另外，許多患兒治療失敗因伴隨心理障礙所致，需要心理治療。關於葯物治療，可聯合應用抗膽鹼類葯物（需排除便秘和用葯禁忌症）和去氨加壓素。如治療仍不成功，患兒無用葯禁忌症，可應用丙咪嗪治療；如伴有夜間多尿，可聯合應用去氨加壓素[4]。
NMNE建議遵循下列治療步驟：①首先治療慢性便秘問題（或大便失禁），因為對大便問題的有效治療可使白天尿失禁症狀自行緩解；②首先治療潛在的LUTD，因為對膀胱過度活動或其他LUTD的有效治療可能治癒遺尿；③如伴有心理行為障礙，往往需要額外治療或心理治療，如使用中樞神經系統興奮葯物和行為療法治療多動症；④如潛在LUTD得到有效治療後遺尿症狀仍一直持續，可採用MNE標准治療（遺尿警鈴聯合去氨加壓素）[16]。
治療遺尿時應根據患兒症狀和遺尿類型制定最佳的治療方案，可供選擇的治療方法包括心理治療、行為治療、葯物治療、中醫治療、手術治療等。
2.1 心理治療 由於很多遺尿患兒具有羞愧自卑的心理傾向，家長應設法減輕患兒心理壓力，避免批評和羞辱患兒，有研究報道懲罰患兒會對治療產生負效果[18]。診斷遺尿後，應首先告知患兒及家屬遺尿的可能病因，並進行思想教育和心理安慰，使其樹立遺尿是可以治癒的信心。如發現患兒伴有心理行為障礙如多動症，應同時給予積極治療。心理治療可提高治療依從性，最好配合其他治療同時應用[14]。
2.2 行為治療
2.2.1 排尿訓練 主要通過延長白天排尿間隔，同時記錄排尿時間和排尿量，目的是使患兒逐漸增加排尿量和延長排尿間隔時間。有文獻報道過度訓練（使用遺尿警鈴治療同時，睡前飲用更多液體）可提高療效[19]，可能會降低復發率[18]。將小孩從睡眠中喚醒排尿是防治遺尿的有效方法：可根據遺尿發生的時間規律或患兒遺尿前表現如翻身或肢體運動等及時喚醒排尿。此方法和對照組相比可顯著減少遺尿頻率，降低復發率[20]。
2.2.2 遺尿警鈴（enuresis alarm） 遺尿警鈴治療作為遺尿的首選治療之一，是治療喚醒困難患兒的最佳方法，但對患兒和家屬的治療依從性要求較高[21]。其治療機制可能與強化膀胱充盈的刺激引起覺醒，加速患兒正常排尿反射形成有關。使用警鈴治療10～20周之後成功率可達66[7]，治癒率達43[15]，與獎賞機制聯合應用可提高治療效果[22]。ICCS推薦警鈴最長使用時間為16周或直至連續14 d不尿床[3]。警鈴治療遺尿預後良好的因素包括家庭和諧、不伴有心理行為障礙、膀胱容量較小等，尤適於年齡較大、治療意願強烈和行為治療失敗的患兒。有文獻報道冬季與警鈴治療失敗相關，在夏季治療效果更為理想[23]。循證醫學證據發現[18]：①警鈴治療組對比未治療組：大約2/3警鈴治療組患兒不再遺尿，警鈴治療中止後大約50治療失敗或復發，而對照組患兒幾乎均仍遺尿；②警鈴治療組對比安慰劑對照組：前者在治療期間和治療後更能減少遺尿發生；③警鈴治療組對比去氨加壓素治療組：治療期間二者療效無差異，但去氨加壓素起效更快，警鈴治療復發率更低；④警鈴治療組對比三環類抗抑鬱葯治療組：治療過程中二者療效並無明顯差異，但警鈴治療復發率更低。此外，不同類型警鈴治療效果並無明顯差異，包括鬧鈴[18]。
2.2.3 飲食治療 鼓勵患兒食用潤腸通便的食物，如蔬菜、香蕉等，避免食用易使大便干結的食物，無需限制飲食量；晚餐後如果無體育鍛煉或社會活動應減少液體攝入；避免飲用含咖啡因的飲料，尤其是晚上[14]。如遺尿患兒伴有慢性便秘病史，治療便秘也可能減少遺尿發生。
2.2.4 其他治療 干床訓練（drybed training）將警鈴治療、獎勵強化、膀胱訓練、心理治療作為一個治療整體，其療效略優於單獨使用警鈴治療，並可降低復發率[18]；生物反饋對治療排尿功能障礙有效且療效持續時間較長，Ebiloglu發現生物反饋對NMNE治療成功率達64[24]；如拒絕接受治療，可晚上使用尿布以改善患兒睡眠質量[25]。
2.3 葯物治療 目前臨床上用於治療遺尿的葯物有以下幾種：①去氨加壓素；②抗膽鹼能葯物；③肉毒素A；④丙咪嗪等中樞神經系統興奮葯物；⑤其他葯物。
2.3.1 去氨加壓素（desmopressin） 去氨加壓素被用於治療遺尿已有40年歷史，目前與遺尿警鈴共同作為遺尿的首選治療方法，並被國際尿失禁咨詢委員會推薦為Ⅰa級證據[4,14]。其作用機制為減少夜尿產生量，使其低於FBC，對夜間多尿、膀胱容量正常、尿床次數不多的患兒最為有效[8]。有研究發現對於夜間多尿患兒，睡前口服去氨加壓素（200～400μg）治療有效率達70，但停葯後復發率較高，為62～82[1]。去氨加壓素包括3種劑型：口服片劑（200～400μg，每晚1次）、噴鼻劑（20～80μg，每晚1次）和舌下含劑（60～240μg，每晚1次），葯效可持續8～12 h，其不良反應很少且多輕微[15,26]。舌下含劑和口服片劑相比，可提高治療有效率和患兒依從性[26]。目前已不推薦使用噴鼻劑，因其服葯過量風險較大，更易發生低鈉血症和水中毒[15]。去氨加壓素療效和劑量呈正相關的循證醫學證據尚不充分，為減少不良反應發生，應使用去氨加壓素最低有效劑量。如按照初始劑量治療1～2周後患兒仍遺尿，可考慮增加劑量[14]。治療4周後評價葯物治療效果，如存在改善跡象，繼續治療3個月；如無改善跡象，考慮停止用葯。治療改善跡象包括：①遺尿量減少；②每夜遺尿次數減少；③遺尿頻率減少。關於停葯時逐步減量是否降低復發率，目前尚存在爭議[27-28]。
2.3.2 抗膽鹼能葯物（anticholinergics） 包括奧昔布寧、托特羅定和普魯苯辛等，這些葯物通過增加膀胱容量，抑制逼尿肌過度活動（detrusor overactivity，DO）發揮葯效作用，對伴有DO、膀胱容量較小或腸道功能治療失敗的遺尿患兒最為有效[16]。此類葯物常見副作用有口乾、視力模糊、頭痛、惡心、胃腸不適等[29]。不可單獨應用抗膽鹼能葯物治療MNE；不可聯合應用抗膽鹼能葯物和丙咪嗪治療遺尿[14]；對於伴有DO的遺尿患兒，抗膽鹼葯物可作為首選治療方法，同時聯合警鈴或去氨加壓素。目前關於選用何種抗膽鹼葯物治療遺尿尚無明確標准：托特羅定比奧昔布寧相比，副作用發生率更低；而新一代抗膽鹼葯物索利那新治療DO比托特羅定具有更好的療效和更高的安全性[30]。總體來說，目前應用的各類抗膽鹼葯均具有良好的安全性，但治療遺尿的療效和耐受性尚需要更多臨床研究驗證。
2.3.3 肉毒素A（botulinum toxin-A） 其治療DO的安全有效性已被廣泛證實，如患兒證實患有DO且對抗膽鹼葯物治療無效或不能耐受，注射肉毒素A 可以作為替代治療方案[31]。肉毒素A治療機理可能包括外周和中樞兩個方面：外周通過抑制乙醯膽鹼、ATP、P物質的釋放，減少軸突辣椒素及嘌呤受體的表達，從而減少DO發生；中樞則通過減少P物質、神經因子的攝取發揮中樞脫敏作用[16]。此外有文獻報道注射肉毒素A對治療逼尿肌括約肌協同失調同樣有效[32]。目前，肉毒素A治療遺尿在國內尚未普及。
2.3.4 中樞神經系統興奮類葯物 對睡眠過深患兒治療效果較佳[4]。其中最廣泛應用於遺尿的葯物是丙咪嗪（一種三環類抗抑鬱葯物），其治療確切機制尚不清楚，可能與其抗抑鬱作用和改善睡眠使患兒易於覺醒有關。對於≥6歲患兒，丙咪嗪初始劑量為25 mg，睡前1小時服用，如治療1～2周後效果不佳，7～12歲患兒可增加劑量至50 mg，年齡更大患兒可增至最大劑量75 mg[8]。20～33的服葯患兒連續14天無遺尿發生，但在停葯3個月後約2/3患兒症狀復發[33]。丙咪嗪存在潛在與劑量相關的不良反應，如嗜睡、口乾、惡心嘔吐，嚴重者發生癲癇、心律失常以及服用過量導致的死亡[33]，故推薦治療前行心電圖檢查，以確定患兒是否存在潛在的心律失常。三環類抗抑鬱葯物治療遺尿的地位因其副作用和去氨加壓素的應用而降低，目前僅用於6歲及以上的難治性遺尿患兒[1]。
甲氯芬酯又名健腦素，其治療遺尿機制可能與大腦神經末梢合成和釋放多巴胺增加，提高大腦皮層興奮性，使患兒易於覺醒有關。有研究報道甲氯芬酯、奧昔布寧聯合心理治療和膀胱訓練治療伴有隱性脊柱裂的遺尿患兒，治癒率可達93.3，且隨訪3個月無復發[34]。此外，Lundmark研究發現瑞波西汀（一種抗抑鬱葯物）對治療難治性遺尿有獨特療效，治療成功率為52 [35]；舍曲林對去氨加壓素治療無效患兒治療成功率較高，且無不良反應發生，但缺乏大樣本研究證實[36]。
2.3.5 其他葯物 主要包括非甾體類抗炎葯，如布洛芬、吲哚美辛、雙氯芬酸，其原理為抑制前列腺素合成或拮抗其與膀胱的前列腺素受體結合，從而減少夜尿產生，增大膀胱容量[16]。與安慰劑相比，這些葯物可提高治療效果，但療效卻不如去氨加壓素等首選治療措施，且葯物副作用更多，停葯後易復發，尚需更多研究證明其在遺尿治療中的地位[29]。
2.4 中醫治療 中醫治療對於遺尿的診斷治療有其獨特的理論。近年有許多中醫治療遺尿的文獻報道，其中採用針灸治療遺尿的療效比較確切，其原理為通過刺激特定穴位，調節中樞神經系統的興奮性，加強其與植物神經及周圍神經的聯系，使之功能協調並調節膀胱功能，從而達到治療目的。一項系統性綜述將針灸治療和其他治療措施對比，發現針灸治療有效率和去氨加壓素似乎相同，但缺乏治癒率報告[37]。目前中葯治療遺尿的文獻均樣本量較少且未設對照組，療效需要進一步證實[38]。
2.5 手術治療 包括膀胱擴大術、尿道外口切開術、膀胱頸重建手術等，但手術治療效果不確切且並發症較多，如尿失禁、附睾炎、無精症等，和其他治療比較尚未有文獻報道[38]。因此手術治療尚不認為是治療遺尿的合適方法。
此外還有催眠療法、感應電流療法、脊椎按摩療法，但均缺乏治癒率報告[38-39]。遺尿的預後多種多樣，從治癒到對治療完全無效，約1患兒遺尿症狀持續至成人；流行病學調查顯示在沒有治療的情況下，每年約15患兒自愈，目前尚無隨機對照試驗證實治療遺尿的最佳年齡[2]。
總之，對於遺尿患兒，臨床醫生應根據其病史、體格檢查、排尿日記、尿常規等資料，必要時進行尿動力學檢查，找出其遺尿的病因和發病機制，並考慮患兒年齡、遺尿類型和治療意願等因素制定個體化的治療方案[40]，後可根據病情變化及時調整。目前遺尿的主要研究方向包括各種評估和治療方案的優化組合、療效驗證及發現新的治療方法等。雖然現在遺尿的發病機制還不盡統一，治療方案多種多樣，但相信越來越多的研究成果和臨床實踐會進一步提高遺尿的治癒率及降低復發率。
② 兒童漏尿怎麼辦
如果不是尿路感染，有可能是習慣性或神經性滴尿